Как проходит лечение клапана задней уретры?
Nisan 16, 2021Normal Doğum Nedir?
Ekim 4, 2021Servikal Yetmezlik (Rahim Ağzı Yetmezliği) Nedir?
Rahim ağzı yetmezliği gebeliğin ikinci üç ayında (ikinci trimester) ağrısız rahim ağzı açılmasını takiben amniyotik zarların hunileşmesi,vajene uzanması ve sonunda miadını tamamlamamış fetusun doğumu olarak tanımlanmaktadır.
Servikal Yetmezlik (Rahim Ağzı Yetmezliği) Tanısı Nasıl Konulur?
Rahim ağzı yetmezliği tanısı hastanın öyküsü, fizik muayene bulguları ve ultrason eşliğinde konulmaktadır. Doğum sancıları olmadığı halde rahim ağzının ağrısız açılması ile sonuçlanan bir veya daha fazla ikinci trimester gebelik kayıpları, önceki gebelikte 34. gebelik haftasından önce spontan erken doğum, mevcut tekil gebelikte gebeliğin 24. haftasından önce kısa rahim ağzı uzunluk ölçümü durumlarında rahim ağzı yetmezliği akla gelmektedir. Rahim ağzı yetmezliğinde hunileşme veya balonlaşma olarak tabir edilen görünüm erken gebelik haftalarında transvajinal ultrason ile tespit edilmektedir. Bu durum erken doğum gerçekleşeceğine dair güçlü veri olarak klinikte kullanılmaktadır.
Servikal Yetmezlik (Rahim Ağzı Yetmezliği) Neden Oluşur?
Rahim ağzı yetmezliği ile ilgili nedenler rahim ağzını travmatize eden derin Rahim ağzı cerrahileri (LEEP, konizasyon, küretaj, koter) gibi görünmektedir. Rahim ağzı anomalileri de bu duruma neden olabilmekte ve eskilerde kullanılan DES (dietilstilbestrol) isimli ilaca anne karnında maruziyetin servikal yetmezlik ile ilişkili olduğu bilinmektedir.
laparaskopık servikoisthmik serklaj
Servikal Yetmezlik (Rahim Ağzı Yetmezliği)’nin Tedavi Seçenekleri Nelerdir?
Rahim ağzı yetmezliği tedavisinde güçsüzleşen rahim ağzı sütürler ile güçlendirilmeye çalışılmaktadır ki buna serklaj denilmektedir. Rahim ağzı yetmezliği varlığı durumunda olası enfeksiyonlar ve tedavi başarısını etkileyebilecek başka faktörler varsa ekarte edilmeye çalışılmaktadır. Güncel veriler rahim ağzı (servikal) uzunluğun <25mm ölçüldüğü kadınlarda serklajın erken doğum eyleminin engellemede işe yaradığını göstermektedir. Bu yarar tekil gebelikler için gösterilmekle birlikte çoğul gebelikler için yararı gösterilememiştir. Ancak bu durumun ikiz gebeliklerde yapılan çalışmalar ile faydasız olduğu gösterilmiştir. Serklaj bazen yukarıda anlatıldığı gibi hikayeye bağlı olarak planlanmış yapıldığı gibi bazen serviksin kısalmasına bağlı olarak planlı ya da nadiren de acil olarak gerçekleştirilmektedir.
Serklaj yapılması için rahimde kasılmaların ya da koryoamniyonit denilen enfeksiyonun olmaması, doğum kasılmalarının olmaması gerekmektedir.Serkalj yapılacak ise Rahim ağzında açıklık oluşmadan yapılması durumunda başarı şansının daha yüksek olacağı beklenmektedir. Daha önceden rahim ağzı yetmezliği tanısı almış kadınlarda profilaktik serklaj gebeliğin 12-14.haftalarında atılmaktadır. Ancak yapılan muayeneler esnasında 25mm’den daha kısa tespit edilen rahim ağzı uzunluklarında acil ya da kurtarma serklajı uygulanmaktadır. Acilolmayan elektif koşullarda yapılan serklaj acil koşullarda rahimağzı açılmış iken yapılan serklajdan daha etkili görünmektedir. Acil serklaj elektif serklaja göre bir taraftan daha az başarı şansına sahip iken diğer taraftan da daha çok potansiyel risk barındırmaktadır ve işlem daha uzun zaman ve teknik süreç gerektirebilmektedir.
Diğer bir serklaj sınıflaması ise operasyonun yapıldığı yoldur. Buna göre serklaj transvajinal (vajinal yol ile) ve transabdominal (karın içinden) yollardan yapılabilmektedir. Transvajinal serklajda genellikle McDonald ve Shirodkar adı verilen iki teknikler ile yapılmaktadır. Transabdominal serklaj yöntemi rahim anomalilerinde, kanser nedeniyle Rahim ağzının çıkartıldığı (trakelektomi) durumlarda ve vajinal yolla birden fazla kez serklaj denenip başarı sağlanamayan durumlarda tercih edilmektedir. Cerrahi olarak laparatomi(açık) veya laparaskopik(kapalı) yöntemle yapılabilmektedir. Sütürler rahmin ile rahim ağzının geçişinin gerçekleştiği isthmus bölümüne atılmaktadır. Birden fazla kez vajinal yolla atılıp başarısızlık görülen hastalarda transabdominal serklajın anne karnında bebek ölümlerini ve erken doğum riskini azalttığı düşünülmektedir. Ancak bu yöntemde vajinal yolla atılan serklaja kıyasla komplikasyon oranı daha yüksek görünmektedir. Önemli komplikasyonlar ciddi cerrahi komplikasyonlar ve koryoamniyonit denilen enfeksiyon durumlarıdır. Transabdominal yolla atılan serklajda normal doğum ve gebelik tahliyesi mümkün olmamakta ve sütürler bir sonraki sezaryene kadar kalabilmektedir.
Mc Donalds Serklaj
Servikal Yetmezlik (Rahim Ağzı Yetmezliği’nde Hangi Tedavi Yöntemi Üstündür?
Araştırmalar ve klinik tecrübeler iki tekniğin başarı şanslarının benzer olduğunu desteklemektedir. Sütürlerin Rahim ağzında mümkün olduğuncayukarıya atılmasının daha iyi sonuç vereceği kanaati mevcuttur. Tek suture göre iki sütürün üstünlüğü de ortaya konulabilmiş değildir. Konulan sütürler genellikle miada kadar Rahim ağzında bırakılmaktadır. Her iki yöntemin komplikasyonları arasında membran rüptürü (zarların yırtılması), enfeksiyon, kanama olarak sıralanabilir. Bu komplikasyonlar en az profilaktik serklaj uygulandığı zaman görülmektedir.
Ayrıca cerrahi işlem öncesi vajinal veya transabdominal serklajda antibiyoterapi ve tokolitik tedavi gerekliliği konusunda kesin kanıtlar bulunmamaktadır. İşlem sırasında enfeksiyon oluşmasın diye genellikle antibiyotikler uygulanmakta, işleme bağlı rahim (uterus) kasılmaları olmasın diye de rahim kasılmasını baskılayıcı ilaçlar tedbir amaçlı uygulanmaktadır. Tüm bunlara rağmen olası bir doğum eylemi başlangıcı ve/veya enfeksiyon durumunda sütürler rahim ve rahim ağzı yırtılma riskinden dolayı alınmakta ve bu ortaya çıkan sorun ile mücadele etmek gerekmektedir.
Shirodkar serklja
Sonuç olarak Servikal Yetmezlik (rahim ağzı yetmezliği) durumunda ister vajinal isterse abdominal yolla gerçekleştirilen serklaj erken doğum eylemi riskini azaltabilmekte ve canlı doğum şansını arttırabilmektedir. Her tedavi yönteminde olduğu gibi seklajın da hem işleme bağlı olası riskler taşıdığı bilinmekte hem de başarı şansı yüzde yüz olarak ortaya konulamamaktadır. Yine de rahim ağzı yetmezliğinin cerrahi seçenekleri arasında serklaj en çok tercih edilen yöntem olarak günümüz tıbbında yerini almaktadır.
Konu ile ilgili yayımlanmış çalışmalarımız:
- Kaya S, Vaizoglu F, Uzuner S Y, Toru H S, Simsek M, Kumru S. Evaluation of early and late pregnancy termination cases. Journal Of Perinatology 2:82-88 (2020)
- Kaya S, Güner C, Şimşek M, Kumru S. The effects of cervical cerclage practice on perinatal and neonatal outcomes according to the indications. 3 164-169 (2020)
