Plasenta Accreata

PLASENTA ACCREATA SPEKTURUMU NEDİR, TANISI NASIL KONULUR, KLİNİK NASIL OLUR ?

Plasenta accreata spektrumu, plasentanın normalde rahim iç tabakasında belli bir miktara kadar olması gereken içeriye doğru yerleşme/ilerleme (invazyon) sürecinin rahim içinden daha derinlere yani rahimin kas tabakasına ve hatta rahimin dışına kadar devam etmesi ile ilgili patolojik bir süreci ve spektrumu ifade etmek amacıyla kullanılmaktadır. Normalde rahimin içini döşeyen hücreler olan endometrial hücreler düzeyinde durması gereken plasentanın derine gitme süreci, rahimin kas tabakası (miyometrium) ve hatta rahimin dış tabakası (periton) a kadar devam edebilmektedir. Plasentanın rahim duvarına yerleşiminde yerleşimin derinliğinine bağlı olarak da üç tip plasental invazyon anomalisi tanımlanmaktadır: plasenta accreata, plasenta intkreata ve plasenta perkreata. Plasenta accreata, plasentanın rahim içini döşeyen hücrelerin (endometrium) daha derin kısmına (rahimin kas tabakası) doğru anormal olarak ilerlemesi ve yapışması, plasenta inkreata plasentanın myometrium (rahimin kas tabakası) içine anormal invazyonu, plasenta perkreata plasentanın myometrium serozasına anormal invazyonu yani idrar torbası, idrar kanalları, bağırsak ve karın içi zarı (omentum) gibi komşu bölgelere plasentanın anormal yapışması olarak tanımlanmaktadır. 1950’lerde 30.000 doğumda 1 görülen bu durum 2002 ve sonrasında 533 doğumda 1 olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu durum sezaryen doğum sayılarındaki artışla ilişkilendirilmiştir.

Hatta yapılan çalışmalarca gösterilmiştir ki sezaryen sayısındaki artış plasenta yapışma anomalilerinden daha azdır. Bu durum maternal mortalite yani annelerin hayatını kaybetme riski %7 olarak hesaplanmıştır. Sorun sadece anne ölümü ile ilgili olmayıp kanama, böbrek yetmezliği, rahim alınması gerekliliği, mesane ve idrar yolları yaralanması, enfeksiyon istenmeyen durumlarda da artış ile birliktedir. Nedeni henüz tam olarak bilinememekle birlikte durumu açıklamaya çalışan teoriler mevcuttur. Tüm teorilerden maksat normalde rahimin en iç tabakasının içine kadar girmesi ve oradan daha derine gitmemesi gereken plasenta hücrelerinin daha derinlere gitmesine bir neden ortaya koyabilmektir. Gebelik gerçekleşmeden daha doğrusu döllenmiş yumurta rahimin içine yerleşmek için gelmeden önce rahim içinin hazırlığının uygun olmaması (defektif desidualizasyon), rahim içine doğru giren hücrelerin bu işlem sırasındaki kusurları (aşırı ekstravillöz trofoblastik invazyon) ve daha önce rahime uygulanmış kesiler nedeniyle oluşan skar dokularında iyileşmenin normal dâhim dokusu şeklinde olmaması (defektif remodeling) gibi teoriler bu durumu açıklamak için kullanılmaktadır. Gerçekten de plasenta invazyon anomalileri için risk faktörleri arasında en çok plasenta previa ve geçirilmiş rahim ameliyatları suçlanmaktadır.

Hiç sezaryeni olmayan bir gebede plasenta accreata spektrumu görülme ihtimali %3 iken 5 ve fazlası sezaryen olmuş bir gebede bu oran %67 gibi değerlere yükselmektedir. Diğer risk faktörleri arasında anne yaşının ileri olması, multiparite (önceden çocuk sahibi olma) küretaj , rahim bölgesine radyasyon, endometrial ablasyon (rahimin içinin termal enerji ile tahrip edilmesi), asherman sendromu (küretaj vb işlemlerden sonra rahim içinde yapışıklık olması), miyomlar,  rahim anomalileri, sigara, tüp bebek uygulaması ile oluşan gebelikler, gebeliğin hipertansif hastalıkları sıralanabilmektedir. Tanısı gebeliğin ilk yarısından sonra yapılan ultrasonografi incelemelerinde belli bulgulara göre konulmaktadır. Transvajinal ultrasonografi güvenilir bir yöntemdir ve özellikle 15-20. Gebelik haftalarında plasentada ilgili bulguların görülmesiyle tanı konulmaktadır.  Plasentanın rahimin arka duvarına yapışık olduğu ya da annenin obes olması gibi ultrasonografinin teknik olarak ayırt edici olamadığı durumlarda MR (Magnetik Rezonans) da tanıya ilave katkı sağlar. Plasenta perkreata’nın doğumhanede doğum eyleminden önce tanınması planlama ve hazırlık şansı sağladığı için pek çok sorunun önceden tahmin edilmesine ve ona göre planlama yapılmasına imkan sağlayacak ve hem anne ölümlerini hem de komplikasyonları azaltacaktır.

Plasenta Accreata Spektrumu (PAS) Nasıl Tedavi Edilir?

Plasenta accreatada en uygun tedavi aslında doğumdan önce tanı konulup konulmadığı ve ona göre planlama (kan hazırlığı, ekip hazırlığı, rahimin alınması ya da korunması ile ilgili kararın istişare edilip edilmediği) ile yakından ilişkilidir. Sezaryen ya da normal doğumdan sonra plasentanın çıkmaması ile aniden karşılaşılan ve tanı konulan plasenta accreata olgularında kanama, kan transfüzyonu, rahimim alınması, anne ölümü vb risklerin önceden tanı konulmuş ve hazırlıklı olarak doğuma girilmiş olgulara göre daha yüksek olduğu aşikardır. Bu nedenle doğumdan önce tanının kesinleştirilmesi hayati önem taşımaktadır. Plasenta accreatada son bebeğin doğumundan sonra plasentanın ayrılamaması olacağı için bu duruma hazırlık yapılmalıdır.

Kanama ihtimaline karşı tedbir olarak yeterli miktarda kan hazırlığı, mesane ve üriner sistem yaralanmaları ihtimaline karşı tecrübeli üroloji uzmanı, barsaklarla ilgili sorun çıkma ihtimaline karşı genel cerrahi uzmanı, yoğun bakım uzmanı (ihtiyaç olması halinde) ve koşulları operasyondan önce hazır olmalıdır. Sezaryende bebeğin doğumundan sonra rahimin alınması planlandı ise bebek doğurtulduktan sonra plasenta hiç çıkartılmadan hızlı ama özenli bir şeklide rahim alınmalıdır (histerektomi). Rahim korunacak ise plasentanın rahimden ayrılmadığı alanın çıkartılması (segmental rezeksiyon), rahime giden damarların tıkanarak ya da bağlanarak kan debisinin azaltılması gibi diğer tedavi seçenekleri önceden planlanmalı ve sırası ile devreye sokulmalıdır. Plasenta accreata olgularında önceden tanı, yeterli her türlü hazırlık ve donanım, tecrübeli ekip ile anne ölümleri ve sakatlıklarını azaltmak mümkündür.

Spektrumu mutlaka yoğun bakımı, kan bankası ve ilgili durumda tecrübeli ekibin bulunduğu merkezlerde yapılmalıdır. Doğum zamanlaması gebelik seyrince kanama veya diğer risk faktörlerinin olup olmadığına göre hasta bazında doktor tarafından değerlendirilip genellikle 34-36. Gebelik haftalarında sezaryen doğum şeklinde  yapılmaktadır. Sezaryen doğum sırasında rahmin alınabileceği gibi konservatif tedavi dediğimiz tedavi biçimi de uygun hastaya yapılabilmektedir. Konservatif tedavi adı altında geçen durum plasentanın yerinde bırakılması, plasenta ile birlikte plasentanın yanlış ilerlediği rahmin kas tabakasının çıkarılması,  plasentanın çıkarılıp sütur ( cerrahi dikiş) atılıp kanama kontrolünün balon tamponad dediğimiz bazı destek yöntemlerle durdurulmaya çalışılmasıdır. Genellikle sezaryen sırasında rahmin alınması gerekmektedir.

Önceki yazımıza https://selahattinkumru.com/plasenta-nedir/ linkinden ulaşabilirsiniz.